Dans leur rapport 2017 sur l’avenir de l’Assurance maladie, publié le 29 novembre, les Sages de la rue Cambon évoquent la possibilité de transférer les risques de l’audioprothèse, de l’optique pour les plus de 18 ans et du dentaire aux Ocam.
La Cour des comptes met en lumière l’importante progression des dépenses de santé entre 2006 et 2015, notamment celles des biens médicaux. Constatant une érosion de la couverture par l’Assurance maladie obligatoire et le développement des assurances complémentaires, elle juge que l’articulation entre les dispositifs de couverture est devenue insuffisante : « Ces évolutions rendent aujourd’hui particulièrement complexes et difficiles à comprendre pour les assurés les conditions de prise en charge des dépenses de santé. Elles entravent, en outre, les politiques de gestion du risque et conduisent à leur mauvaise mutualisation. » La Cour des comptes estime que la politique de gestion du risque est entravée dans des domaines importants. Elle dénonce notamment l’incapacité des Ocam à construire des bases de données communes et des systèmes d’information interopérables, ce qui « obère leur aptitude à partager la connaissance des risques qu’elles couvrent et donc à les maîtriser ». Ainsi, dans les domaines des prothèses auditives, de l’optique ou des soins bucco-dentaires, où l’assurance obligatoire intervient peu, cette situation ajoutée aux lacunes de la couverture des ménages, engendrent une croissance des dépenses sans vrais résultats en termes de santé publique. Dans ce contexte, le rapport affirme qu’un réaménagement des champs d’intervention respectifs des régimes obligatoires et complémentaires ainsi qu’un partage contrôlé des données de santé permettraient de rationaliser la prise en charge sans diminuer la protection des assurés, d’améliorer la lisibilité du système, de clarifier les responsabilités et d’accroître l’efficacité de l’organisation des soins. Sur l’audio, l’optique et le dentaire, cette évolution permettrait une amélioration de 10 % de l’efficience des dépenses, soit une économie supérieure à 1,2 milliard d’euros, dont 400 millions d’euros par l’AMO.
“Une attention plus grande portée aux conditions de concurrence”
Parmi les pistes d’évolution possibles, la Cour des comptes préconise ainsi de « clarifier radicalement l’organisation de la prise en charge des risques entre les deux ensembles d’opérateurs, chacun d’entre eux intervenant seul dans les domaines dont il aurait la charge et non plus en se superposant l’un à l’autre comme aujourd’hui ». Concrètement, les risques sur lesquels l’assurance de base intervient de façon très minoritaire seraient transférés aux Ocam. Il s’agirait notamment des actes prothétiques en dentaire, de l’optique pour les plus de 18 ans et de l’audioprothèse. Cela permettrait une meilleure lisibilité du système et accroîtrait l’efficacité de l’organisation des soins, « en confiant sans ambiguïté à l’assurance maladie complémentaire la gestion du risque, y compris la prévention, dans ses domaines de compétences ». Sans coût supplémentaire pour les finances publiques, l’Etat pourrait par ailleurs améliorer la prise en charge des régimes obligatoires sur certaines prestations mal remboursées, dont l’optique pour les moins de 18 ans. « L’impact de ces mouvements sur les cotisations à l’AMC pourrait être atténué dans la mesure où l’augmentation de ses taux de prise en charge dans certains domaines où elle est déjà majoritaire serait compensée, au moins partiellement, par l’arrêt de ses interventions dans d’autres domaines où l’AMO prendrait le relais ». Pour la Cour des comptes, cette solution améliorera les conditions de couverture, soit par l’AMO, soit par l’AMC, des domaines les plus concernés par les phénomènes de superposition actuels, à savoir l’optique, le dentaire et les audioprothèses. « Elle pourrait être complétée par une attention plus grande portée aux conditions de concurrence sur les marchés des produits en cause, comme la Cour a déjà eu l’occasion de l’observer à propos des dispositifs médicaux et de l’optique et comme l’Autorité de la concurrence l’a récemment recommandé à propos des audioprothèses », ajoute le rapport.
Vers un plafonnement des restes à charge ?
La Cour des comptes recommande enfin d’envisager la mise en place d’un « bouclier sanitaire » visant à plafonner dans tous les cas le reste à charge des assurés après l’AMO. Elle cite l’exemple de l’Allemagne, de la Belgique et de la Suisse, où le plafonnement des restes à charge est calculé selon les revenus. « En répartissant autrement les restes à charge chez les assurés, cette solution offrirait l’avantage, à un coût réduit, voire nul, pour l’assurance maladie, de régler le problème de la mauvaise couverture des assurés en matière d’optique, d’audioprothèses et de soins dentaires », assure le rapport. L’institution ne soutient pas en revanche l’hypothèse d’une régulation par les prix, qui peut selon elle « alimenter un cercle vicieux, quand les augmentations d’activité conduisent, pour tenir les objectifs, à des pressions de plus en plus fortes sur les tarifs et les rémunérations, qui alimentent à leur tour les comportements de rattrapage sur les volumes ».
