Le 30 septembre, l’Assurance maladie a présenté sa stratégie globale de lutte contre la fraude, qui est également un thème central du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2023. Son plan d’attaque prévoit de surveiller de près l’application du cadre réglementaire du 100 % santé par les audioprothésistes et les opticiens, qui feront l’objet de contrôles.
Ces 10 dernières années, le montant total des préjudices financiers détectés et stoppés par l’Assurance maladie s’élève à 2,2 milliards d’euros (219,3 millions d’euros en 2021). Deux tiers des fraudes sont le fait des professionnels de santé, principalement les infirmiers, les pharmaciens, les fournisseurs de services et matériel médical et les transporteurs. Leurs agissements se concentrent sur le non-respect de la réglementation ou de la nomenclature, les fraudes à la prescription et les actes fictifs. L’année dernière, l’Assurance maladie a ainsi engagé 7 857 actions contentieuses (4 771 en 2020 et 8 872 en 2019) qui ont donné lieu à des sanctions d’un montant total de 34,6 millions d’euros (20 millions d’euros en 2020 et 31,1 millions d’euros en 2019). Son plan d’action 2021-2022 de lutte contre la fraude s’articulait autour de plusieurs piliers. Le premier consistait à poursuivre les contrôles de manière pérenne et périodique, notamment contre les professionnels de santé suspectés d’actes fictifs. Les efforts ont porté tout particulièrement sur les centres de santé ophtalmologiques et dentaires, les trafics de médicaments, les téléconsultations, ainsi que « sur les dispositifs d’optique et d’audioprothèse dans le cadre du 100 % santé ». Les 2 autres axes étaient la mise en œuvre de programmes contre les nouvelles formes de fraudes (trafic de médicaments, vente de faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux…) et l’amélioration continue des techniques de détection.
La prise en charge améliorée sur le 100 % santé justifie les contrôles
Pour éradiquer la fraude, l’Assurance maladie mise sur la prévention, à savoir des contrôles préalables pour s’assurer de la bonne attribution des droits aux assurés et du juste versement des prestations. Elle ira plus loin avec des vérifications systématiques empêchant les cotations non autorisées et la mise en œuvre de l’ordonnance numérique (en cours d’expérimentation, la généralisation est prévue pour fin 2024) qui évitera les falsifications des prescriptions. Concernant la détection des fraudes, une veille continue sera menée sur les nouveaux risques (notamment sur les réseaux sociaux) et les contrôles seront renforcés sur les téléconsultations, les médicaments onéreux, mais aussi le 100 % santé, en ciblant « les opticiens et audioprothésistes pour lesquels l’Assurance maladie prend dorénavant en charge une dépense nettement plus importante qu’auparavant ». Il semblerait cependant que les opticiens soient davantage concernés que les audios. Selon le rapport Charges et produits 2022 de l’Assurance maladie, ces derniers sont en effet plutôt bons élèves sur le respect des prix limites de vente de la classe I, qui est un élément majeur de la réglementation du 100 % santé.
Vers des sanctions plus lourdes
L’objectif de l’Assurance maladie est de punir systématiquement les fraudeurs (par la voie pénale en cas de facturation d’actes fictifs, les pénalités financières en cas de surfacturation ou non-respect de la nomenclature, et la procédure ordinale en cas de pratiques dangereuses ou non déontologiques). Elle entend également recourir plus régulièrement au déconventionnement des professionnels de santé et accroître le niveau des sanctions : une mesure a ainsi été intégrée au PLFSS 2023 pour majorer les pénalités financières (jusqu’à 300 % du préjudice subi voire 400 % en cas de fraude en bande organisée) en cas de pratiques frauduleuses.
