Le directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie, Thomas Fatôme, et Marc Scholler, le directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre les fraudes à la Cnam ont donné ce jeudi une conférence de presse sur la lutte contre les fraudes, en dévoilant des résultats précis dans le secteur de l’audioprothèse.
Un doublement des montants depuis 2015
Au global, 466 millions d’euros ont été détectés et stoppés en 2023, dans le cadre des actions de lutte contre les fraudes menées par l’Assurance Maladie. Soit une progression de près 50 % en une seule année et un doublement des montants depuis 2015.
A l’automne dernier, la Cnam a annoncé qu’elle porterait une attention particulière à l’activité des audioprothésistes, suite à la mise en place en 2021 de la réforme 100 % santé et à l’appareillage de près de 767 000 personnes en 2023. « Ce dispositif, qui a permis de remédier à des situations très fréquentes de non-recours à ces appareils, avec des impacts documentés sur la santé et la qualité de vie des personnes concernées, s’est accompagné dans le même temps d’une augmentation très forte des installations d’audioprothésistes sur l’ensemble du territoire et des pratiques frauduleuses observés », indique la Cnam.
Pour les contrer l’Assurance maladie a déployé un plan d’information et d’accompagnement des assurés équipés et des professionnels de santé audioprothésistes, ainsi qu’une lutte contre les pratiques frauduleuses, comprenant vérifications auprès des assurés, examens préalables de la facturation avant règlement, contrôle des centres d’audioprothèses et dépôt de plaintes pénales si besoin.
9 000 factures rejetées
Suivant l’expérimentation mise en place par la CPAM de Seine-Saint-Denis (93), plus de 16 000 factures ciblées ont fait l’objet de contrôles au cours des trois derniers mois. En parallèle, des bénéficiaires ont été contactés pour s’assurer du bon déroulé de leur prise en charge. Plus 9 000 factures ont été rejetées, dont plus d’un tiers pour absence d’examen ou d’acte préalable par un médecin. Dans plus de 20 % des cas, il s’agit d’une absence de délivrance réelle de l’appareillage et enfin, pour 15 % des cas, de fausses prescriptions médicales. Actuellement, plus de 160 sociétés d’audioprothèses sont en cours de contrôle pour des suspicions de fausses facturations ou facturations fictives.
A l’issue de ces différentes actions, plus de 300 plaintes pénales ont été déposées par les CPAM en 2023, dans les cas les plus lourds. Une dizaine de sociétés ont également été radiées des fichiers de l’Assurance maladie depuis le début 2024. Une sanction qui s’accompagne d’une plainte pénale et/ou d’une procédure de pénalités financières.
Plus de 21 millions en audio
Les actions de contrôles, sur les facturations et en centres, ont permis de détecter et stopper 21,3 millions d’euros de fraudes en 2023. Les audios entrent ainsi pour la première fois (d’où leur qualification de « petits nouveaux » par Thomas Fatôme) en 6ème position dans le classement du préjudice par profession juste derrière les médecins spécialistes (23 millions d’euros) mais devant les médecins généralistes (18 millions d’euros). Les pharmaciens dominent à 103 millions d’euros, suivis par les centres de santé (58 millions d’euros) et les infirmiers (50 millions d’euros).
Les contrôles de factures s’étant déroulés sur les trois derniers mois, et compte tenu du renforcement des équipes (300 nouveaux agents, formation de 60 cyber-enquêteurs, etc.) Thomas Fatôme s’attend à ce que les « montants à venir pour 2024 soient certainement plus importants ». Il a donné rendez-vous au second semestre pour dévoiler les premiers résultats 2024.
