Le très attendu rapport du HCAAM (Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie) sur l’évolution de l’articulation entre la Sécurité sociale et les Ocam a été publié le 14 janvier. Le document contient quatre scénarios principaux, sans en privilégier l’un par rapport à l’autre. L’Ouïe Magazine vous résume ces différentes options qui visent à éclairer la réflexion des pouvoirs publics sur la réforme nécessaire du système de santé.
1er scénario : amélioration de l’existant
L’architecture actuelle serait conservée mais améliorée. Il s’agirait d’harmoniser les règles de participation financière des patients à la dépense de ville et hospitalière : modification de tickets modérateurs pour mieux répartir les restes à charge entre les assurés (notamment en fonction de leur âge), réduction de la diversité des taux de remboursement des médicaments, amélioration de la situation des retraités qui sortent d’un contrat collectif et de celle des salariés précaires… Ce scénario renforcerait la place des Ocam dans la gouvernance du système de santé en faisant participer l’Unocam aux négociations avec les professionnels de santé et l’Assurance maladie, dans les secteurs peu couverts par le RO, c’est-à-dire l’audioprothèse, l’optique et le dentaire.
2ème scénario : prise en charge de la classe I par une AMC obligatoire
La deuxième option élaborée par le HCAAM consiste à mettre en place une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée. Ce scénario nécessiterait de reconnaître la complémentaire santé comme service d’intérêt économique général : elle demeurerait une activité marchande mais les opérateurs interviendraient dans le cadre d’une mission qui leur serait confiée par l’Etat. Cette solution permettrait l’accès aux soins pour l’ensemble de la population et la mise en œuvre d’un degré élevé de solidarité dans la couverture assurantielle, avec une déconnexion entre les primes versées et le risque individuel. Le panier de soins sur lequel reposerait l’obligation d’assurance comporterait au moins les éléments compris aujourd’hui dans la couverture minimale que doivent assurer les employeurs, notamment les équipements auditifs, optiques et dentaires relevant du 100 % santé. Les prises en charge minimales des paniers libres pourraient être supprimées. Les garanties obligatoires pourraient être modulées par un accord de branche étendu, pour assurer leur adaptation aux besoins des différentes filières professionnelles. L’employeur continuerait à être redevable de l’obligation de prendre en charge le coût de la couverture complémentaire à au moins 50 % et la CSS serait intégralement maintenue. Les assurés pourraient souscrire une couverture supplémentaire, fournie par les Ocam mais non éligible aux aides publiques.
3ème scénario : remboursement des paniers 100 % santé par la Sécu
Le troisième scénario élaboré par le HCAAM consisterait à augmenter les taux de remboursement de la Sécurité sociale. Tous les tickets modérateurs seraient supprimés et pris en charge par la Sécurité sociale. Pour l’audition, l’optique et le dentaire, la définition du panier des soins intégralement remboursés par la Sécurité sociale devrait s’appuyer sur celle du 100 % santé, soit la classe I pour les audioprothèses et la classe A pour l’optique. « Ce panier devrait toutefois être réévalué compte tenu de la place nouvelle qu’il acquérait dans ce scénario, puis être régulièrement révisé pour prendre en compte l’innovation », note le rapport. Ici, la régulation des prix devrait être renforcée, qu’il s’agisse des tarifs conventionnels, des tarifs de la LPP mais aussi des tarifs libres, dans un double objectif de maîtrise des dépenses de santé et d’accès financier aux soins. Dans ce scénario, les Ocam verraient leur champ d’intervention réduit aux dépenses hors du panier couvert par la Sécurité sociale. Leur réglementation pourrait donc être largement allégée, en supprimant notamment l’obligation de souscription des employeurs.
Scénario 4 : désengagement de l’AMO sur l’audio
Il s’agirait ici de décroiser les domaines d’intervention entre la Sécurité sociale et les Ocam. Cette approche rupturiste, déjà suggérée mais non soutenue par les mutuelles, privilégierait une logique d’assurance « supplémentaire » où l’AMO et AMC interviendraient sur des paniers de soins distincts. Elle clarifierait les rôles de la Sécurité sociale et des organismes complémentaires, simplifierait radicalement la régulation actuelle et intensifierait la concurrence entre les assurances, ce qui les pousserait notamment à développer les réseaux de soins. L’audio, l’optique et le dentaire sortiraient du panier de soins public mais pourraient être couverts par les Ocam. « La logique principale de ce scénario est de redonner un cadre de liberté de choix aux acteurs ; les assurés seraient ainsi libres de s’assurer ou non, sachant que l’accès aux soins des plus modestes serait traité dans le cadre de la Sécurité sociale pour les éligibles actuels de la C2S », explique le HCAAM. Ce scénario évoque la possibilité de préserver certains éléments de la réforme 100 % santé, même dans le cadre d’une régulation allégée du secteur de l’assurance privée.
En annexe, le HCAAM, propose un cinquième scénario, celui du bouclier sanitaire. Ce mécanisme consiste à plafonner le cumul de reste à charge : à partir du moment où ce cumul atteint un certain plafond, les dépenses de santé font l’objet d’une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Cette hypothèse ne modifierait pas le système actuel de prise en charge pour l’audioprothèse et l’optique.
