La Cour des comptes a récemment publié un “examen de la gouvernance et de certaines fonctions de gestion de la Caisse nationale d’Assurance maladie”. Elle formule 6 recommandations en vue d’améliorer ses fonctionnements. La dernière porte sur un meilleur ciblage des contrôles en direction des prescripteurs et des professionnels de santé.
Cette recommandation n°6 part du constat que l’activité de contrôle médical de la Cnam est en augmentation, en nature et en volume. La Cour des comptes a examiné en détail les ressources allouées aux contrôles réalisés par le service médical de l’Assurance maladie. Selon l’évaluation réalisée par les sages de la rue Cambon en 2020, la fraude sociale représente 4 milliards d’euros pour l’Assurance maladie, dont les deux tiers concernent des professionnels de santé. Le présent document établit que le service médical de la Cnam consacre 6,5 % du temps de travail global de ses effectifs à la lutte contre la fraude.
La Cour relève que l’organisation même des contrôles peut constituer un frein à leur efficacité et notamment « l’obligation d’une communication préalable au praticien concerné de la liste de ses patients que le service médical a l’intention d’interroger ou d’examiner ». Elle estime que, si l’information du praticien doit être assurée, « la nécessité de communiquer au préalable une liste précise des assurés contrôlés ne se justifie pas ».
La Cour des comptes pointe 2 sujets, sur lesquels la Cnam devrait améliorer ses procédures et résultats : la stratégie de contrôle des indemnités journalières et les contrôles des professionnels de santé. « Dans le contexte d’une raréfaction de la ressource humaine, écrit-elle, (…) les contrôles exercés par les praticiens-conseils devraient être plus résolument orientés sur les prescripteurs et sur les professionnels de santé – y compris en matière d’indemnités journalières – avec un soutien technologique adéquat. » Elle fait ici référence, par exemple, aux outils de “datamining” (analyse massive de données). La Cour des comptes évoque aussi la possibilité de recruter des dentistes ou des pharmaciens-conseils, pour mieux lutter contre les trafics de médicaments, par exemple.
En réponse, Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie, a adressé ses remarques à la présidente de la 6e chambre de la Cour. Il conteste certaines recommandations (sur l’organisation interne de la Cnam et les façons de la faire évoluer) mais rejoint globalement les conclusions de la Cour sur le point n°6.
