La question est brûlante en audioprothèse, secteur dans lequel les pratiques frauduleuses ont explosé en 2023. Dans une récente étude, « Les réseaux de soins et plateformes de santé à l’horizon 2026 », l’institut Xerfi aborde, entre autres, les outils qu’ils disent avoir mis en place.
L’étude pilotée par Aurélien Vernet, directeur d’études Xerfi, décrypte l’activité des réseaux de soins dans un contexte de reconfiguration du marché des Ocam. Elle montre notamment leurs stratégies anti-fraude, en passant en revue leurs principales actions. Interrogé par L’Ouïe Magazine, Aurélien Vernet rappelle que « la fraude en assurance santé n’est pas un épiphénomène » et que dans « 80 % des cas, elle serait orchestrée par les professionnels de santé à travers plusieurs techniques : production de fausses factures sur la base de numéros d’assurés déjà clients, surfacturation (soin prétendument plus complexe qui celui réellement prodigué, patient fictif, facturation pour services non nécessaires, etc.) ». De ce fait, les Ocam mobilisent plusieurs leviers, notamment la lutte contre la fraude au tiers payant via les réseaux de soins.
Xerfi a identifié leurs principales actions anti-fraude.
– Carte Blanche Partenaires a créé un « club fraude » afin d’échanger régulièrement sur les pratiques de lutte avec ses clients-actionnaires, renforcé ses équipes dédiées et créé une section consacrée au contrôle des factures émises par les professionnels de santé.
– Santéclair a développé en interne un outil piloté par des experts métiers, qui aurait permis d’éviter 6 M€ de fraudes en 2023 sur le périmètre des clients qui lui ont confié la lutte anti-fraude. Cela a surtout concerné l’optique (60 %) et l’audiologie (30 %).
– Itelis a créé l’outil IT Control pour analyser les données des devis et des demandes de prise en charge, et détecter les incompatibilités et/ou les tarifs inadaptés. Ce réseau dispose aussi d’une cellule d’une dizaine d’experts de la fraude et de data scientists pour valider les nouveaux cas atypiques.
– Almerys a déployé un outil reposant sur l’IA et piloté par une soixante de professionnels (experts métier, data scientists, etc.) pour cibler les professionnels de santé fraudeurs. Selon l’étude Xerfi, Cegema (groupe Kereis) témoigne de « premiers résultats probants » grâce à l’outil HD Control d’Almerys (détection de 5 % de factures frauduleuses avec un pic à 9 % en dentaire).
Cette liste, non exhaustive, témoigne de la volonté des réseaux d’agir contre la fraude. En 2022, les Ocam membres de l’Alfa (Agence de lutte contre la fraude à l’assurance) ont identifié 120 M€ de fraudes en santé. « Mais la facture serait en réalité beaucoup plus élevée : France Assureurs l’estimait entre 770 M€ et 1,1 Md€ en 2021, soit une fourchette de 3 % à 5 % environ du total des prestations versées en assurance santé complémentaire uniquement », souligne Aurélien Vernet.
